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03-3781-5565
診療時間 9:00~13:00/15:00~18:30（土~17:30）
休診日 木曜・日曜・祝日
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現在どのような状態ですか？
いつケガをしましたか？
どこで起こりましたか？
どの部分をけがされましたか？
何が、どのような状況でぶつかったのでしょうか？
何もしていなくても痛む部分があれば教えてください。
出血している箇所があればお書きください。
どこを触ると痛みを感じますか？
他に気になる痛みはありますか？
冷たい水や風が歯にしみますか？
はい
いいえ
歯の位置の変化や、噛み合わせの違和感などはありますか？
はい
いいえ
歯が欠けたり、抜けたりしましたか？(破片や抜けた歯は水で洗わず、牛乳などに入れてご持参ください)
はい
いいえ
からだの異常はありますか？
頭痛
吐き気
発熱
食欲不振
乏尿
鼻血
鼻水
目の動きの異常
腹痛
胸の痛み
元気がない
ぼーっとしている
意識がうすれる
顔色が悪い
記憶がない
他に何らかの病気の症状はございますか？
現在、薬を飲んでいますか？
他の医療機関も受診された場合は、ご記入ください。
アレルギーがある場合は、ご記入ください。
これまでに、入院や手術が必要となるような大きな病気やケガをしたことがあれば、ご記入ください。
ケガをした時に血が止まりにくいことがありましたか？
はい
いいえ
今まで歯科医療を受けたことがありますか？
はい
いいえ
歯科で麻酔を経験しましたか
はい
いいえ
傷口の治りが悪かったり、出血が止まりにくかったりしますか
はい
いいえ
以前に顔や歯を強く打ったことはありますか？
はい
いいえ
ケガをされてから、食欲はありますか？何か食べられていますか？
はい
いいえ
次のようなクセはありますか？
指しゃぶり
爪かじり
タオルくわえ
歯磨きはどなたかしますか？
本人のみ
保護者のみ
本人と保護者
当院での治療にあたり、何か特にお伝えしたいことや、ご希望事項があれば、自由にご記入ください。
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