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03-3781-5565
診療時間 9:00~13:00/15:00~18:30(土~17:30)
休診日 木曜・日曜・祝日
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予防歯科・小児歯科・矯正歯科
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生年月日
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転居の可能性はありますか?
なし
あり
当院に矯正相談しようと思ったきっかけを教えてください
歯科医師からの紹介
ホームページを見て
通りがかり・看板を見て
近所なので
知人からの紹介
治療においてどのようなことが気になっていますか?
矯正治療が必要かどうか聞きたい
矯正開始の時期を知りたい
矯正治療に対して不安があるため、確認したいことがある
矯正治療を始めようと思っているが、どんな治療方法で行うか相談したい
これまでに矯正治療もしくは矯正相談を受けたことがありますか?
いいえ
はい
歯並び・噛み合わせについて気になっていることを教えてください
ガタガタ
出っ歯
受け口
横顔(口元が出ている)
噛み合わせが深い
空隙歯列
開咬(前歯が噛んでいない)
笑った時の歯ぐきの見え方
その他
矯正治療について不安に感じることがあればお選びください
治療方法
治療期間
歯を抜く
治療中の痛み
装置の見た目
料金・支払い方法
歯科医師の技術
日常生活への影響
医院の雰囲気
その他
日常生活について当てはまるものがあればお選びください
鼻がよく詰まる
舌・唇を噛む
指しゃぶり
口呼吸が多い
喉がよく腫れる
頬杖をつく
よく口が開いている
歯ぎしりや食いしばりがある
発音しにくい言葉がある
うつ伏せや横を向いて寝る
いびきをかく
その他
生まれつきのご病気があればお書きください
これまでに大きなご病気にかかったご経験があればお書きください
現在通院している病院やクリニックがあればお書きください
現在服用中のお薬があればお書きください
食べ物や薬などのアレルギーがあればお書きください
傷口の治りが悪かったり、出血が止まりにくかったりしますか
いいえ
はい
今までに顔や歯を強く打ったことはありますか
いいえ
はい
成長の段階を確認するためにお伺いします。月経はすでに始まっていますか?
いいえ
はい
乳歯の頃の歯並びはどうでしたか?
普通
受け口
出っ歯
乳歯の頃にむし歯はありましたか?
いいえ
はい
乳歯は順調に生え変わりましたか?
いいえ
はい
むし歯以外に、お口の中の病気にかかったことはありますか?
いいえ
はい
歯磨きは1日に何回しますか?
1回の歯磨き時間は何分ですか?
今までに顎関節に痛みを感じたことはありますか?
いいえ
はい
今までにお口を動かすと顎関節から音がしたことはありますか?
いいえ
はい
今までにお口が開けにくくなったご経験はありますか?
いいえ
はい
ご家族で過去に矯正治療のご経験がある方はいますか?
いいえ
はい
ご家族の歯並び・噛み合わせで当てはまるものがあればお選びください
ガタガタ
空隙歯列
受け口
出っ歯
口元が出ている
噛み合わせが深い
開咬(前歯が噛んでいない)
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