矯正Web予診票 - 大原歯科医院｜品川区荏原中延の予防歯科・矯正・精密治療

お名前

ふりがな

性別

男性女性

生年月日

ご年齢

学校または勤務先、職業など

転居の可能性はありますか？

なしあり

当院に矯正相談しようと思ったきっかけを教えてください

治療においてどのようなことが気になっていますか？

矯正治療が必要かどうか聞きたい矯正開始の時期を知りたい矯正治療に対して不安があるため、確認したいことがある矯正治療を始めようと思っているが、どんな治療方法で行うか相談したい

これまでに矯正治療もしくは矯正相談を受けたことがありますか？

いいえはい

歯並び・噛み合わせについて気になっていることを教えてください

生まれつきのご病気があればお書きください

これまでに大きなご病気にかかったご経験があればお書きください

現在通院している病院やクリニックがあればお書きください

現在服用中のお薬があればお書きください

食べ物や薬などのアレルギーがあればお書きください

傷口の治りが悪かったり、出血が止まりにくかったりしますか

いいえはい

今までに顔や歯を強く打ったことはありますか

いいえはい

成長の段階を確認するためにお伺いします。月経はすでに始まっていますか？

いいえはい

乳歯の頃の歯並びはどうでしたか？

普通受け口出っ歯

乳歯の頃にむし歯はありましたか？

いいえはい

乳歯は順調に生え変わりましたか？

いいえはい

むし歯以外に、お口の中の病気にかかったことはありますか？

いいえはい

歯磨きは1日に何回しますか？

1回の歯磨き時間は何分ですか？

今までに顎関節に痛みを感じたことはありますか？

いいえはい

今までにお口を動かすと顎関節から音がしたことはありますか？

いいえはい

今までにお口が開けにくくなったご経験はありますか？

いいえはい

ご家族で過去に矯正治療のご経験がある方はいますか？

いいえはい

ご家族の歯並び・噛み合わせで当てはまるものがあればお選びください