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診療時間 9:00~13:00/15:00~18:30（土~17:30）
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本日はご来院いただきありがとうございます。

より安全で適切な診療を行うため、現在のお口の状態やこれまでのご経験についてお伺いしております。

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今回はいかがされましたか？（複数回答可）

何もしていなくても痛みがある触ったり噛んだりすると痛い冷たいものや熱いものがしみる歯ぐきが腫れた歯ぐきから出血する歯が欠けた・詰め物が取れた歯並び・噛み合わせが気になる入れ歯が合わない・歯がないところが気になる顎が痛い・顎関節症が気になる歯石・着色を取りたいホワイトニングをしたい金属の歯を白くしたいセカンドオピニオン希望検診をしてほしいその他

現在の状態について

現在通院中・治療中、または過去に治療したご病気はありますか？（複数選択可）

特になし高血圧糖尿病喘息心疾患(心筋梗塞、狭心症、不整脈、心臓弁膜症など) 脳血管疾患(脳梗塞、脳出血、くも膜下出血など) 骨粗鬆症甲状腺疾患(バセドウ病、橋本甲状腺炎など) 自己免疫疾患(関節リウマチ、シェーグレン症候群、全身性エリテマトーデスなど) 腎臓病(腎炎、ネフローゼ症候群、腎不全など) 肝臓病(肝炎、肝硬変、肝がんなど) 感染性疾患(B肝、C肝、HIV、梅毒など) 精神疾患(統合失調症、てんかん、気分障害、高次脳機能障害など) がん(悪性新生物) その他

既往歴のある方

現在服用中のお薬はありますか？

なしあり

「あり」と回答した方

今までお薬を飲んで副作用が出たことは出たことはありますか？

なしあり

「あり」と回答した方

アレルギーはありますか？

なしあり

「あり」と回答した方

麻酔や抜歯など歯科治療中に異常があったことはありますか？（複数選択可

なし血が止まりにくかった気分が悪くなった麻酔が効きにくかった貧血・めまいを起こしたその他

歯科治療中に異常のあった方

妊娠中または授乳中ですか？（男性の方は「いいえ」を選択してください）

いいえ妊娠中妊娠の可能性あり授乳中

治療において重視される項目をお選びください（複数選択可）

見た目を重視したい長持ちさせたいよく噛めるようにしたい安全性の高い材料を使いたいできるだけ歯を削りたくない違和感を少なくしたい全体的にしっかり治したい治療回数を少なくしたい費用を抑えたい

今まで歯医者で良かったこと、または嫌な思いをされたこと、その他治療に対するご希望などがあれば自由にお書きください

当院では、ご予約確認のためSMS（ショートメッセージ）をお送りする場合があります。SMSでのご連絡を希望されない場合は、下記にチェックをお願いいたします。

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