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当院を何でお知りになりましたか？*
ご紹介
自宅が近い
学校が近い
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評判を聞いて
その他
↪︎当院を選んだ決め手について
ご予約いただいた経緯、ご紹介者様のお名前など差し支えない範囲でお聞かせください
本日はいかがされましたか？（複数回答可）*
歯が痛い
しみる
乳歯が抜けない
詰め物が取れた
歯ぐきが腫れた
歯ぐきが痛い
歯ぐきから出血する
歯並びの相談をしたい
歯のクリーニングをしたい
フッ素塗布をしてほしい
検診をしてほしい
その他
↪︎現在の状態について
主訴の部位や症状の経過、気になっていることや問題点などをご自由にお書きください
今までに歯医者さんに行ったことはありますか？*
初めて(ほぼ初めて)
問題が起きた時だけ
定期的に通っていた
現在病院に通っていたり、今までに大きな病気にかかったことはありますか？*
はい
いいえ
↪︎「はい」と答えた方
これまでの病名や症状の経過、服薬中のお薬や通院中の病院名などをお書きください
お薬や食べ物などのアレルギーはありますか？*
あり
なし
↪︎「あり」と答えた方
アレルギーの種類やその時の症状についてお書きください
怪我や抜歯で血が止まりにくかったことはありますか？*
あり
なし
いつ歯磨きをしていますか？*
起床時
朝食後
昼食後
間食後
夕食後
就寝前
歯磨きはしていない
どなたが歯磨きをしていますか？*
保護者の仕上げ磨き
お子さまの自分磨き
歯磨きはしていない
歯磨き粉は使っていますか？*
はい
いいえ
↪︎「はい」と答えた方
使っている製品名や会社名、分からなければ味や特徴などをお書きください
間食は1日何回くらいしますか？
1回の間食時間はどのくらいですか？
間食でどんなものを食べますか？
飴
ガム
チョコレート
グミ
ケーキ
アイス
ヨーグルト
和菓子
煎餅
クッキー
果物
おにぎり
パン
プリン
スナック
その他
↪︎「その他」と答えた方
よく食べるものがありましたらお書きください
飲み物はどんなものを飲みますか？*
ジュース
炭酸飲料
スポーツ飲料
100%ジュース
乳酸飲料
牛乳
麦茶
水
その他
↪︎「その他」と答えた方
よく飲むものがありましたらお書きください
食べ方について当てはまるものはありますか？
お口を開けたまま食べる
食べている時ペチャクチャ音がする
よくむせる
あまり噛まないで丸飲みする
水やお茶で流し込む
食べるのが早い
硬いものを食べない
食べるのが遅い
なかなか飲み込まずにお口の中に溜める
食べる量が多い
食べる量が少ない
食べる回数が多い
食べる回数が少ない
その他
食べ方について気になることを具体的にお書きください
話し方について当てはまることがありますか？
言葉が聞き取りにくいことがある
話す時に舌が出てくる
その他
話し方について気になることを具体的にお書きください
お口のくせについて当てはまるものはありますか？
お口がぽかんと開いていることがある
爪を噛むくせがある
指しゃぶりをする
舌が出ていることがある
おしゃぶりをしている
唇を噛むくせがある
その他
お口のくせについて気になることを具体的にお書きください
下記項目で当てはまるものはありますか？
扁桃腺が腫れている
睡眠中にいびきをかく
慢性的な鼻詰まりがある
寝相が悪い、横向きやうつ伏せ寝で寝ることが多い
歯ぎしりが気になる
猫背や姿勢の傾き、そり返りなどが気になる
その他、気になることなどがありましたらご自由にお書きください
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