成人WEB予診票

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ご予約いただいた経緯、ご紹介者様のお名前など差し支えない範囲でお聞かせください
主訴の部位や痛みの程度・症状の経過、気になっていることや問題点などをご自由にお書きください
これまでの病名や症状の経過、通院中の病院名などをお書きください
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副作用の出たお薬の名前や種類、その時の症状についてお書きください
アレルギーの種類やその時の症状についてお書きください
その時の状況や症状など分かる範囲でお書きください