大原歯科医院｜荏原中延駅徒歩30秒

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フリガナ*

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住所(郵便番号からお願いいたします)*

電話番号*

メールアドレス*

当院を何でお知りになりましたか？*

↪︎当院を選んだ決め手について

ご予約いただいた経緯、ご紹介者様のお名前など差し支えない範囲でお聞かせください

本日はいかがされましたか？（複数回答可）*

何もしていなくても痛みがある

触ったり噛んだりすると痛い

冷たいものや熱いものがしみる

歯ぐきが腫れた

歯ぐきから出血する

歯が欠けた・詰め物が取れた

歯並び・噛み合わせが気になる

入れ歯が合わない・歯がないところが気になる

顎が痛い・顎関節症が気になる

歯石・着色を取りたい

ホワイトニングをしたい

金属の歯を白くしたい

セカンドオピニオン希望

検診をしてほしい

その他

↪︎現在の状態について

主訴の部位や痛みの程度・症状の経過、気になっていることや問題点などをご自由にお書きください

現在通院中・治療中、または過去に治療したご病気はありますか？（複数選択可）*

特になし

高血圧

糖尿病

喘息

心疾患(心筋梗塞、狭心症、不整脈、心臓弁膜症など)

脳血管疾患(脳梗塞、脳出血、くも膜下出血など)

骨粗鬆症

甲状腺疾患(バセドウ病、橋本甲状腺炎など)

自己免疫疾患(関節リウマチ、シェーグレン症候群、全身性エリテマトーデスなど)

腎臓病(腎炎、ネフローゼ症候群、腎不全など)

肝臓病(肝炎、肝硬変、肝がんなど)

感染性疾患(B肝、C肝、HIV、梅毒など)

精神疾患(統合失調症、てんかん、気分障害、高次脳機能障害など)

がん(悪性新生物)

その他

↪︎既往歴のある方

これまでの病名や症状の経過、通院中の病院名などをお書きください

現在服用中のお薬はありますか？*

なし

あり

↪︎「あり」と回答した方

お薬手帳をお持ちでない方は、こちらに服用中のお薬をお書きください

今までお薬を飲んで副作用が出たことは出たことはありますか？*

なし

あり

↪︎「あり」と回答した方

副作用の出たお薬の名前や種類、その時の症状についてお書きください

アレルギーはありますか？*

なし

あり

↪︎「あり」と回答した方

アレルギーの種類やその時の症状についてお書きください

麻酔や抜歯など歯科治療中に異常があったことはありますか？（複数選択可）*

なし

血が止まりにくかった

気分が悪くなった

麻酔が効きにくかった

貧血・めまいを起こした

その他

↪︎歯科治療中に異常のあった方

その時の状況や症状など分かる範囲でお書きください

妊娠中または授乳中ですか？（男性の方は「いいえ」を選択してください）*

いいえ

妊娠中

妊娠の可能性あり

授乳中

治療において重視される項目をお選びください（複数選択可）*

見た目を重視したい

長持ちさせたい

よく噛めるようにしたい

安全性の高い材料を使いたい

できるだけ歯を削りたくない

違和感を少なくしたい

全体的にしっかり治したい

治療回数を少なくしたい

費用を抑えたい

今まで歯医者で良かったこと、または嫌な思いをされたこと、その他治療に対するご希望などがあれば自由にお書きください

成人WEB予診票